| 必須 | 勤務先名 |
| 必須 | 名前 |
| 必須 | １ 職場には毎日元気に通っていますか。 |
| その他の内容 |
| 必須 | ２ 仕事は楽しいですか。 |
| その他の内容 |
| 必須 | ３ 職場の同僚の皆さんとの人間関係はどうですか。 |
| その他の内容 |
| ４ 今、仕事をするうえで、学生時代に学んで役に立ったこと、もっと学んでおけばよかったと思うことがありますか。 |
| 必須 | ５ 入職前の研修について |
| あった場合 期間（日間） |
| 必須 | 給与 |
| 必須 | 職場を選んだ理由 |
| ⑤その他の内容（職場を選んだ理由） |
| ７ その他（今、職場で努力していること、仕事上の悩みなどを自由にお書きください。） |
